Rapport sur la loi santé publique du 29 07 05
Le 02/12 à 17h50 - Le Mans
Rapport remis au mistere de la santé le 29 07 2005.
Ce dernier contient une serie d'objectifs sur tous les domaines de santé.
Il devrait préfigurer ce que vont etre les orientations du gouvernement en matiere de santé d'ici à 2008.
Evidemment nous vous avons selectionné ceux concernant le diabete.
Objectif n°1 : ASSURER UNE SURVEILLANCE CONFORME AUX
RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE CLINIQUE ÉMISES PAR
L’ALFEDIAM, L’AFSSAPS ET L’ANAES POUR 80 % DES DIABÉTIQUES EN
2008 (ACTUELLEMENT 16 À 72 % SELON LE TYPE D’EXAMEN COMPLÉMENTAIRE)
Indicateurs souhaitables cités dans le rapport annexé
Proportion de diabétiques suivis selon les recommandations de bonnes pratiques
Taux et intervalles de réalisation des examens complémentaires et des consultations spécialisées de suivi
Clarification de l’objectif et orientations pour les indicateurs
Cet objectif vise l’amélioration de la surveillance médicale de l’ensemble des diabétiques afin de réduire la fréquence des complications, celles-ci étant envisagées dans l’objectif n°2. Il s’agit donc d’un objectif de prise en charge.
Les recommandations de l’ANAES (2000) relatives à la surveillance du diabète de type 2, non compliqué et stable, précisent les modalités du suivi médical requis en termes d’interrogatoire, d’examens cliniques et paracliniques et de consultations spécialisées.(=> selon L’ANAES il faut)
Les examens complémentaires ou spécialisés recommandés sont le dosage de l’hémoglobine glyquée tous les 3 à 4 mois (pour un patient équilibré) et, sur une base annuelle,
Ces recommandations sont également valables pour le diabète de type I non compliqué.
Les valeurs évoquées dans l’objectif se réfèrent à l’étude ENTRED (Echantillon national témoin représentatif des personnes diabétiques) mais ne concernent que les patients traités par antidiabétiques oraux en 2001. Les fréquences des examens et consultations spécialisées remboursés à l’ensemble des patients traités par antidiabétiques oraux ou insuline la même année sont sensiblement identiques(=> d’après l’ENTRED voici les différents pourcentage des examens médicaux qu’ont réalisés la population diabétique en 2001 ) :
Notons aussi que ces taux concernent les assurés et ayant droit de la CNAMTS, et qu’ils ne prennent pas en compte les examens non remboursés ou ceux qui ont pu être faits, le cas échéant, au cours d’une hospitalisation dans les établissements soumis au budget global. A cet égard, d’autres estimations ont été effectuées dans Entred en supposant que toutes les personnes hospitalisées en 2001 (ou en médecine pour certains actes) ont bénéficié d’actes conseillés pour le bilan du diabète.
On obtiendrait alors les estimations suivantes :
Le premier indicateur « souhaitable » se réfère à la notion globale de suivi médical conforme aux recommandations. Il pourrait être créé à partir du taux de personnes ayant eu l’ensemble des examens de surveillance préconisés dans l’année. Toutefois, il ne paraît pas souhaitable de conserver un tel indicateur qui serait probablement trop limitant(=> faire une gestion globale du diabete, c’est bien, mais c’est pas réalisable) ; en outre, les examens n’ont pas tous la même importance et certains peuvent être adaptés à l’état de santé (=>Faire du cas par cas); par ailleurs certains actes de surveillance ne sont pas codés (monofilaments) et certaines pratiques pourraient évoluer prochainement (il est en effet envisagé d’impliquer les orthoptistes pour la surveillance ophtalmologique par rétinographe non mydriatique).
Il est donc proposé une série d’indicateurs pour chacun des examens cités ci-dessus, avec, en premier lieu un indicateur sur les dosages de l’hémoglobine glyquée (au moins trois dans l’année) qui sera modulé par la proportion de personnes ayant eu au moins 2 dosages dans l’année. Cet indicateur sera complété par les taux de réalisation annuelle des autres examens complémentaires ou spécialisés préconisés (ECG, consultation d’ophtalmologie ou rétinographie, triglycéridémie, cholestérolémie, microalbuminurie et créatininémie).
Du fait du nombre élevé des hospitalisations (plus du quart des diabétiques en 2001 dans l’étude ENTRED), les résultats seront fournis sous forme de fourchettes de valeurs, prenant ou non en compte la notion d’hospitalisation dans l’année.
Ces données pourront être complétées par des indicateurs de contrôle des facteurs de risque fournis par ENTRED : niveaux d’HBA1C, de LDL cholestérol et de pression artérielle La prévalence du diabète est un indicateur de contexte estimé nécessaire du fait de la prévalence élevée du diabète et de ses évolutions à la hausse.
Des données régionales sont nécessaires, surtout pour les DOM où la fréquence du diabète est particulièrement élevée.
Objectif n° 2 : RÉDUIRE LA FRÉQUENCE ET LA GRAVITÉ DES
COMPLICATIONS DU DIABÈTE ET NOTAMMENT LES COMPLICATIONS CARDIOVASCULAIRES
OBJECTIF PRÉALABLE : Mettre en place un DISPOSITIF DE MESURE DE LA FRÉQUENCE ET DE LA GRAVITÉ DES COMPLICATIONS DU DIABÈTE
Indicateurs souhaitables cités dans le rapport annexé
Incidence (=> pourcentage) et évolution de chaque complication du diabète dans la population des diabétiques
Clarification de l’objectif et orientations pour les indicateurs
Il s’agit d’un objectif d’état de santé visant la réduction de la fréquence et de la gravité des complications du diabète, avec un objectif préalable d’amélioration du système d’information sur le diabète et ses complications.
La liste des complications du diabète étant relativement large, le champ en sera limité aux complications les plus graves et les plus invalidantes.
Les complications graves du diabète qui doivent être suivies prioritairement sont les suivantes :
L’étude ENTRED produit des données sur la prévalence et l’incidence des complications les plus graves, à partir de l’échantillon des personnes diabétiques ayant répondu à un questionnaire postal ; mais le suivi de ces indicateurs supposera le renouvellement périodique de cette étude sur un même mode.
La mortalité du fait du diabète (cause initiale) ou de ses complications (cause associée) est un indicateur complémentaire pour lequel une expertise s’avère nécessaire, dans la mesure où le codage du diabète ne semble pas systématique pour les décès par complications du diabète (infarctus du myocarde…)
L’analyse de mortalité dans l’étude Entred pourrait fournir un facteur correcteur susceptible d’être appliqué aux données issues des statistiques médicales des causes de décès (CépiDc) dans la mesure où cette étude permettra d’estimer les décès par infarctus du myocarde pour lesquels le diabète n’est pas systématiquement mentionné sur le certificats de décès.
D’autres sources de données pourraient également fournir en routine des indicateurs pour certaines complications du diabète, sous réserve d’expertise préalable :
=> EN fait tout ceci n’a que pour but l’étude des complications les plus graves dues au diabète afin d’en connaître les causes pour ensuite mieux les combattre.
Notre analyse :
Ce rapport identifie bien les objectifs essentiels qu’implique l’épidémie latente du diabète en France, mais ne s’en donne pas les moyens.
l’objectif n°1 vise l’amélioration de la surveillance, or il n’y fait mention que de chiffres et pourcentages sans parler de l’aspect qualitatif et en se gardant bien de faire des propositions concretes. En effet, on peut atteindre 80% de diabétique « suivis » d’ici 2008 mais à quel prix ? Et avec quels moyens ? Celui de médecins généralistes qui prendrons 10 minutes chronos par patient et que peut on faire en 10 min ? La réponse est rien à part un renouvellement d’ordonnance, alors où sont passés les examens complémentaires ? Et un patient qui se voit expédier de cette façon peut il encore avoir confiance en son médecin ?
De plus ce rapport n’insiste pas assez sur les consultations cardio, recommander une par an est trop peu, selon nos chiffres, environ 10% des diabétiques sont morts d’une crise cardiaque l'année derniere alors qu’ils étaient suivis 2 à 3 fois par an par un cardio. Qu'en serait il si c'était une par an ?
On peut se demander si "recommander telle ou telle consultation tant de fois par an" veut dire que les supplements seront payé de nos poches....
L’objectif n°2 est encore plus flou, « il faut réduire les complication, mais avant toute chose il faudrait d’abord savoir de quoi on parle » voici en gros ce qu’est l’objectif n°2.
Bref ce rapport nous souleve pas mal d'inquitudes sur l'avenir de la prise en charge du diabete par les pouvoirs publiques.
Source : Rapport remis au ministère de la santé pour les orientations gouvernementales en matière de santé pour l’échéance 2008.
Page 273 à 284, objectif 54 et 55.
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Il devrait préfigurer ce que vont etre les orientations du gouvernement en matiere de santé d'ici à 2008.
Evidemment nous vous avons selectionné ceux concernant le diabete.
Objectif n°1 : ASSURER UNE SURVEILLANCE CONFORME AUX
RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE CLINIQUE ÉMISES PAR
L’ALFEDIAM, L’AFSSAPS ET L’ANAES POUR 80 % DES DIABÉTIQUES EN
2008 (ACTUELLEMENT 16 À 72 % SELON LE TYPE D’EXAMEN COMPLÉMENTAIRE)
- atteindre en 2008 un taux de 80% de suivi des diabétiques
Indicateurs souhaitables cités dans le rapport annexé
- vont permettre de suivre l’évolution de la situation pour voir si on atteint les objectif
Proportion de diabétiques suivis selon les recommandations de bonnes pratiques
- pourcentage de diabétiques suivi avec les examens minimaux requis
Taux et intervalles de réalisation des examens complémentaires et des consultations spécialisées de suivi
- pourcentage et fréquence des examens dans la population diabétique
Clarification de l’objectif et orientations pour les indicateurs
Cet objectif vise l’amélioration de la surveillance médicale de l’ensemble des diabétiques afin de réduire la fréquence des complications, celles-ci étant envisagées dans l’objectif n°2. Il s’agit donc d’un objectif de prise en charge.
Les recommandations de l’ANAES (2000) relatives à la surveillance du diabète de type 2, non compliqué et stable, précisent les modalités du suivi médical requis en termes d’interrogatoire, d’examens cliniques et paracliniques et de consultations spécialisées.(=> selon L’ANAES il faut)
Les examens complémentaires ou spécialisés recommandés sont le dosage de l’hémoglobine glyquée tous les 3 à 4 mois (pour un patient équilibré) et, sur une base annuelle,
- un examen ophtalmologique,
- un électrocardiogramme de repos,
- un bilan lipidique à jeun,
- le dosage de la créatininémie (et calcul de la clearance),
- la recherche de protéinurie, d’hématurie et d’infection urinaire et,
- en l’absence de protéinurie, la recherche de microalbuminurie.
Ces recommandations sont également valables pour le diabète de type I non compliqué.
Les valeurs évoquées dans l’objectif se réfèrent à l’étude ENTRED (Echantillon national témoin représentatif des personnes diabétiques) mais ne concernent que les patients traités par antidiabétiques oraux en 2001. Les fréquences des examens et consultations spécialisées remboursés à l’ensemble des patients traités par antidiabétiques oraux ou insuline la même année sont sensiblement identiques(=> d’après l’ENTRED voici les différents pourcentage des examens médicaux qu’ont réalisés la population diabétique en 2001 ) :
- dosage d’albuminurie dans l’année : 17,7 % ;
- ECG dans l’année (ou consultation de cardiologie) : 29,8 % ;
- consultation d’ophtalmologie dans l’année : 43,0 % ;
- 3 dosages d’hémoglobine glyquée : 29,9 % ;
- dosage des triglycérides (ou bilan lipidique) dans l’année : 61,9 % ;
- dosage de cholestérol (ou bilan lipidique) dans l’année : 62,2 % ;
- dosage de la créatininémie : 71,4 %.
Notons aussi que ces taux concernent les assurés et ayant droit de la CNAMTS, et qu’ils ne prennent pas en compte les examens non remboursés ou ceux qui ont pu être faits, le cas échéant, au cours d’une hospitalisation dans les établissements soumis au budget global. A cet égard, d’autres estimations ont été effectuées dans Entred en supposant que toutes les personnes hospitalisées en 2001 (ou en médecine pour certains actes) ont bénéficié d’actes conseillés pour le bilan du diabète.
On obtiendrait alors les estimations suivantes :
- dosage d’albuminurie dans l’année : 31,8 % ;
- ECG dans l’année (ou consultation de cardiologie): 44,9 % ;
- consultation d’ophtalmologie dans l’année : 52,5 % ;
- 3 dosages d’hémoglobine glyquée : 36,2 % ;
- un dosage des triglycérides (ou bilan lipidique) dans l’année : 69,2 % ;
- un dosage de cholestérol (ou bilan lipidique) dans l’année : 69,4 % ;
- un dosage de la créatininémie : 77,6 %.
- Cet objectif concerne les personnes présentant un diabète de type I ou II ; toutes les tranches d’âge sont concernées.
Le premier indicateur « souhaitable » se réfère à la notion globale de suivi médical conforme aux recommandations. Il pourrait être créé à partir du taux de personnes ayant eu l’ensemble des examens de surveillance préconisés dans l’année. Toutefois, il ne paraît pas souhaitable de conserver un tel indicateur qui serait probablement trop limitant(=> faire une gestion globale du diabete, c’est bien, mais c’est pas réalisable) ; en outre, les examens n’ont pas tous la même importance et certains peuvent être adaptés à l’état de santé (=>Faire du cas par cas); par ailleurs certains actes de surveillance ne sont pas codés (monofilaments) et certaines pratiques pourraient évoluer prochainement (il est en effet envisagé d’impliquer les orthoptistes pour la surveillance ophtalmologique par rétinographe non mydriatique).
Il est donc proposé une série d’indicateurs pour chacun des examens cités ci-dessus, avec, en premier lieu un indicateur sur les dosages de l’hémoglobine glyquée (au moins trois dans l’année) qui sera modulé par la proportion de personnes ayant eu au moins 2 dosages dans l’année. Cet indicateur sera complété par les taux de réalisation annuelle des autres examens complémentaires ou spécialisés préconisés (ECG, consultation d’ophtalmologie ou rétinographie, triglycéridémie, cholestérolémie, microalbuminurie et créatininémie).
Du fait du nombre élevé des hospitalisations (plus du quart des diabétiques en 2001 dans l’étude ENTRED), les résultats seront fournis sous forme de fourchettes de valeurs, prenant ou non en compte la notion d’hospitalisation dans l’année.
Ces données pourront être complétées par des indicateurs de contrôle des facteurs de risque fournis par ENTRED : niveaux d’HBA1C, de LDL cholestérol et de pression artérielle La prévalence du diabète est un indicateur de contexte estimé nécessaire du fait de la prévalence élevée du diabète et de ses évolutions à la hausse.
Des données régionales sont nécessaires, surtout pour les DOM où la fréquence du diabète est particulièrement élevée.
Objectif n° 2 : RÉDUIRE LA FRÉQUENCE ET LA GRAVITÉ DES
COMPLICATIONS DU DIABÈTE ET NOTAMMENT LES COMPLICATIONS CARDIOVASCULAIRES
OBJECTIF PRÉALABLE : Mettre en place un DISPOSITIF DE MESURE DE LA FRÉQUENCE ET DE LA GRAVITÉ DES COMPLICATIONS DU DIABÈTE
Indicateurs souhaitables cités dans le rapport annexé
Incidence (=> pourcentage) et évolution de chaque complication du diabète dans la population des diabétiques
Clarification de l’objectif et orientations pour les indicateurs
Il s’agit d’un objectif d’état de santé visant la réduction de la fréquence et de la gravité des complications du diabète, avec un objectif préalable d’amélioration du système d’information sur le diabète et ses complications.
La liste des complications du diabète étant relativement large, le champ en sera limité aux complications les plus graves et les plus invalidantes.
Les complications graves du diabète qui doivent être suivies prioritairement sont les suivantes :
- infarctus du myocarde,
- cécité,
- amputation,
- insuffisance rénale chronique terminale,
- mal perforant plantaire.
L’étude ENTRED produit des données sur la prévalence et l’incidence des complications les plus graves, à partir de l’échantillon des personnes diabétiques ayant répondu à un questionnaire postal ; mais le suivi de ces indicateurs supposera le renouvellement périodique de cette étude sur un même mode.
La mortalité du fait du diabète (cause initiale) ou de ses complications (cause associée) est un indicateur complémentaire pour lequel une expertise s’avère nécessaire, dans la mesure où le codage du diabète ne semble pas systématique pour les décès par complications du diabète (infarctus du myocarde…)
L’analyse de mortalité dans l’étude Entred pourrait fournir un facteur correcteur susceptible d’être appliqué aux données issues des statistiques médicales des causes de décès (CépiDc) dans la mesure où cette étude permettra d’estimer les décès par infarctus du myocarde pour lesquels le diabète n’est pas systématiquement mentionné sur le certificats de décès.
D’autres sources de données pourraient également fournir en routine des indicateurs pour certaines complications du diabète, sous réserve d’expertise préalable :
- traitement ophtalmologique par laser (indicateur de pathologie rétinienne)
- PMSI MCO : amputations chez des personnes diabétiques
- Hospitalisations de personnes diabétiques pour plaies du pied
- Hospitalisations de personnes diabétiques pour infarctus du myocarde
- PMSI, registre Rein : patients diabétiques dialysés ou transplantés
=> EN fait tout ceci n’a que pour but l’étude des complications les plus graves dues au diabète afin d’en connaître les causes pour ensuite mieux les combattre.
Notre analyse :
Ce rapport identifie bien les objectifs essentiels qu’implique l’épidémie latente du diabète en France, mais ne s’en donne pas les moyens.
l’objectif n°1 vise l’amélioration de la surveillance, or il n’y fait mention que de chiffres et pourcentages sans parler de l’aspect qualitatif et en se gardant bien de faire des propositions concretes. En effet, on peut atteindre 80% de diabétique « suivis » d’ici 2008 mais à quel prix ? Et avec quels moyens ? Celui de médecins généralistes qui prendrons 10 minutes chronos par patient et que peut on faire en 10 min ? La réponse est rien à part un renouvellement d’ordonnance, alors où sont passés les examens complémentaires ? Et un patient qui se voit expédier de cette façon peut il encore avoir confiance en son médecin ?
De plus ce rapport n’insiste pas assez sur les consultations cardio, recommander une par an est trop peu, selon nos chiffres, environ 10% des diabétiques sont morts d’une crise cardiaque l'année derniere alors qu’ils étaient suivis 2 à 3 fois par an par un cardio. Qu'en serait il si c'était une par an ?
On peut se demander si "recommander telle ou telle consultation tant de fois par an" veut dire que les supplements seront payé de nos poches....
L’objectif n°2 est encore plus flou, « il faut réduire les complication, mais avant toute chose il faudrait d’abord savoir de quoi on parle » voici en gros ce qu’est l’objectif n°2.
Bref ce rapport nous souleve pas mal d'inquitudes sur l'avenir de la prise en charge du diabete par les pouvoirs publiques.
Source : Rapport remis au ministère de la santé pour les orientations gouvernementales en matière de santé pour l’échéance 2008.
Page 273 à 284, objectif 54 et 55.
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